Запрос «на какой он стадии» почти никогда не бывает академическим. Его набирают, когда нужно понять две вещи: насколько всё серьёзно и сколько ещё есть времени.
Выдача на этот запрос отвечает одинаково: семь сайтов клиник подряд перечисляют симптомы, называют сроки вроде «от одного до пяти лет» и приводят цифры продолжительности жизни. Источников у этих цифр нет, а главное - все они описывают болезнь со стороны человека, который пьёт. Со стороны семьи картина другая, и вопросы другие.
Разберём стадии алкоголизма так, как они выглядят из вашей квартиры, и опираться будем на клинические рекомендации Минздрава: где стадия записана официально, что меняется на каждой, что перестаёт работать и какая цель на ней реалистична.
Что такое стадии алкоголизма и кто их определяет?
Это первое, что стоит знать: стадии алкоголизма закодированы в диагнозе, и к журналистским метафорам они отношения не имеют.
Стадия синдрома зависимости уточняется шестым знаком: F10.2x1.. начальная (первая) стадия; F10.2x2.. средняя (вторая) стадия; F10.2x3.. конечная (третья) стадия; F10.2x9.. стадия не известна.
Пятый знак в том же коде описывает, что происходит прямо сейчас: воздержание; воздержание в условиях, исключающих употребление; наблюдение на поддерживающей терапии; наблюдение на лечении сенсибилизирующими препаратами; постоянное либо эпизодическое употребление.
Документ приводит и примеры полного диагноза: F10.252 - синдром зависимости от алкоголя, постоянная форма употребления, средняя стадия. Или F10.232 - та же средняя стадия, но человек под клиническим наблюдением на лечении сенсибилизирующими препаратами.
Практический вывод для семьи. Если близкий уже был у нарколога, стадия, скорее всего, записана в его документах, и её не нужно угадывать по статьям в интернете. А если он у врача не был, то никакая статья, включая эту, стадию не поставит - она только поможет понять масштаб.
Чем стадии алкоголизма отличаются от стадий готовности лечиться?
Путаница здесь стоит семьям месяцев, поэтому разведём сразу.
Стадии алкоголизма - медицинская характеристика: что уже произошло с организмом и психикой. Их определяет врач, они меняются медленно и сами по себе назад не откатываются.
Стадии готовности к изменению - психологическая модель о том, где человек находится в своём отношении к проблеме: не видит её, сомневается, готовится, действует. Подробно они разобраны в материале «Почему зависимый не готов лечиться».
Человек на первой стадии может наотрез отказываться от помощи, а человек на третьей - прийти к врачу сам. Тяжесть болезни и готовность лечиться движутся независимо друг от друга. Отсюда два вывода. Первый: по стадии нельзя предсказать, согласится ли он, и ждать «дна», на котором он образумится, бессмысленно. Второй: работа с готовностью имеет смысл на любой стадии, и ближайший месяц зависит от неё гораздо больше, чем от тяжести.
Из чего складывается болезнь?
Если держать в голове эти четыре элемента, стадии алкоголизма перестают быть списком симптомов и становятся понятной последовательностью.
Толерантность - способность переносить всё большие дозы. Меняется первой, и дома это читают как «хорошо держится». Часть исследователей выделяет её как самостоятельный синдром.
Патологическое влечение - тяга, которая перестала быть выбором. Появляется рано и усиливается со временем.
Синдром отмены - то, что дома называют похмельем. Его формирование считается ключевым рубежом: до него организм ещё обходится без алкоголя, после - уже требует.
Синдром психической деградации - изменения личности: притупление чувства долга, совести, заботы и сострадания, усиление раздражительности и эгоизма. Отчётливо проявляется уже на второй стадии.
Ни один из четырёх не появляется внезапно. Именно поэтому семья почти никогда не может назвать день, когда всё началось.
Где проходит граница между привычкой и болезнью?
Домашний спор «он ещё не алкоголик, он же не каждый день» упирается именно в это: в критериях нет ни доз, ни расписания. Стадии алкоголизма здесь ни при чём - сначала ставится диагноз, и только потом уточняется стадия.
Вот все восемь позиций, как они сформулированы в документе:
- алкоголь часто принимается в больших количествах или дольше, чем предполагалось;
- есть постоянное стремление или безуспешные попытки сократить употребление;
- растёт время, которое уходит на поиски алкоголя и на употребление, несмотря на негативные последствия;
- появляется сильное, непреодолимое желание выпить;
- забываются основные интересы и обязанности;
- употребление продолжается несмотря на постоянные или повторяющиеся проблемы в отношениях;
- сформирован синдром отмены;
- изменилась толерантность: нужно заметно больше для прежнего эффекта либо прежняя доза действует слабее.
Три из восьми за год - и речь идёт уже о болезни. Шестой знак кода добавляется уже после этого.
Не превращайте перечень в допрос: зачитанный вслух список критериев заканчивается ссорой. Работает другое - отметьте пункты для себя и запишите к каждому один конкретный эпизод с датой. Смысл упражнения в другом: пока картина держится только в голове, она годами колеблется между «всё нормально» и «всё ужасно», а на бумаге успокаивается до фактов. Записи потом пригодятся и на приёме у врача - как разобрать первый разговор, описано в материале «Как поговорить с близким при первых подозрениях».
Первая стадия: что уже изменилось, пока никто не замечает
На первой из стадий алкоголизма близкий пьёт больше и чаще, чем раньше, и переносит это лучше остальных. В компании он выглядит крепким, наутро встаёт и идёт на работу. Именно поэтому первая стадия почти никогда не становится поводом обратиться к врачу.
Признаков, по документу, ровно три.
Повышение толерантности - самый ранний признак формирования болезни. Прежние дозы перестают давать эффект, и человек поднимает их сам, не замечая этого.
Патологическое влечение и потеря контроля. После первой порции желание выпить резко усиливается, и застолье продолжается до глубокого опьянения. Рекомендации описывают утрату сразу двух видов контроля - количественного и ситуационного: человек пьёт больше, чем собирался, и там, где раньше не стал бы.
Изменение характера опьянения. Появляется запамятование - по документу чаще конца опьянения. Наутро он не помнит, как добрался домой и о чём был скандал, и объясняет это усталостью.
Рвота на избыточную дозу к этому моменту уже не возникает, но произошло это раньше: по документу защитные рефлексы исчезают ещё на этапе систематического злоупотребления, когда контроль над количеством пока сохраняется.
Отдельно стоит знать про потерю контроля вот что: рекомендации указывают, что она не исчезает даже после многих лет воздержания. Отсюда и невозможность «научиться пить умеренно» после лечения - любая попытка вернуться к спиртному ведёт к срыву.
Как правило, больные в этой стадии, к сожалению, к врачам не обращаются, алкоголиками себя не считают, оправдываясь пресловутым «пью как все», и лечиться не желают.
Что работает. Разговор ещё слышат: социальных потерь пока нет, защита не выстроена. Признаки, по которым отличают привычку выпивать от зависимости, подробно разобраны в материале «Скрытый алкоголизм: как распознать у близкого».
Вторая стадия: перелом, который семья видит первой
Это та из стадий алкоголизма, на которой семьи и начинают искать информацию.
Опохмеление - водораздел. Пока человек наутро не пьёт, речь идёт об одном состоянии; когда начинает - о другом. Клинические рекомендации описывают, как выглядит абстинентный синдром вначале: головная боль, слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, дрожь в руках и в теле, перебои в сердце. Затем присоединяются бессонница, тревога, невозможность найти себе места, беспричинные вспышки раздражительности и злости.
Две детали, которых нет в популярных пересказах. Первая: абстинентный синдром, однажды возникнув, не исчезает даже после многих лет воздержания - он может только утяжеляться. Вторая: толерантность на этой стадии превышает исходную в пять-шесть раз.
Меняется и ритм употребления. Документ различает три формы:
- постоянная - недели и месяцы злоупотребления, перерывы редки, кратковременны и вызваны чем-то внешним вроде болезни или сменной работы;
- перемежающаяся - на фоне долгого пьянства возникают периоды резкого усиления, после которых бывают перерывы в один-три дня, связанные с истощением организма;
- запойная - несколько дней или недель регулярного употребления, затем «светлые промежутки» от семи-десяти дней до нескольких месяцев.
Различать их стоит: от формы зависит, чего ждать дальше и как выглядит выход. Что делать в момент запоя, разобрано в материале «Острые кризисы и срывы».
Изменения личности начинаются здесь же. Рекомендации описывают «нравственное огрубение»: человек становится грубым, бесцеремонным, проявляет упорство при требовании денег на выпивку, настроение скачет от беспричинной весёлости до злобности. И отмечают то, что семьи узнают болезненно: сам он этого не замечает - страдают окружающие.
Что работает. Медицинская помощь здесь уже необходима, и семья впервые получает союзника - врача. Что перестало работать: уговоры, обещания и контроль за количеством. Ни одно из трёх не действует на физическую зависимость.
Третья стадия: что происходит и что ещё возможно
Именно здесь описания стадий алкоголизма расходятся с бытовой логикой. Снижение переносимости - парадоксальный признак, который семьи часто трактуют как улучшение. На деле он означает, что организм больше не справляется.
Дальше по документу картина такая: человек почти постоянно находится в опьянении, трезвые дни выпадают тогда, когда спиртное не удаётся достать; утрачивается способность к производительному труду; растёт вероятность психозов, в том числе затяжных; присоединяются полиневриты, цирроз печени, слабоумие.
Есть и то, что видит врач при осмотре, - разница между стадиями заметна и здесь. На второй это повышенное давление и его колебания, аритмия, преходящий тремор, нистагм. На третьей неврологические нарушения уже явные: выраженный тремор, нарушения походки, атаксия, расстройства чувствительности, увеличенная и болезненная печень.
Что реалистично на этой стадии. Полное восстановление прежнего человека - нет. Прекращение употребления, стабилизация здоровья и годы ремиссии - да.
На поздних стадиях внезапный обрыв употребления без медицинской поддержки может закончиться судорогами и алкогольным делирием - состояниями, угрожающими жизни. Поэтому совет «спрячьте всё спиртное и пусть перетерпит» здесь неуместен и опасен. Отмена в таких случаях проводится под наблюдением врача - с обращения и начинают.
Что делать семье на каждой стадии
| Что происходит | Что уже не работает | Реалистичная цель | Куда идти | |
|---|---|---|---|---|
| Первая | выросла переносимость, потерян контроль над количеством, есть провалы в памяти | морализаторство и подсчёт рюмок | разговор и добровольная консультация, пока нет защиты и потерь | нарколог амбулаторно, консультация для семьи |
| Вторая | сформирован синдром отмены, опохмеление, запойные формы, потери на работе и в семье | уговоры, обещания, контроль за количеством | прекращение употребления с медицинской помощью и удержание ремиссии | нарколог, стационар при запое, поддержка семьи |
| Третья | падает переносимость, употребление почти непрерывное, поражения органов, изменения личности | ожидание, что «одумается сам» | стабилизация здоровья, безопасность близких, ремиссия | врач в первую очередь, отказ от самостоятельной отмены |
Общее для всех трёх строк - последняя колонка никогда не пуста, на какой бы из стадий алкоголизма ни находился близкий. Это и есть главное, что стоит вынести из таблицы: действие есть на каждой стадии, меняется только его содержание.
Почему утро говорит о стадии больше, чем количество выпитого?
Большинство домашних споров ведётся вокруг количества выпитого, а количество - плохой измеритель: его легко скрыть и легко оправдать.
Утро следующего дня скрыть труднее. Из всего, что описывают стадии алкоголизма, именно оно доступно наблюдению без анализов. Именно поэтому три вопроса к самой себе дают больше, чем подсчёт бутылок.
Первый: сколько длится тяжёлое состояние наутро - часы или сутки? Второй: появилась ли потребность выпить утром, чтобы стало легче? Третий: как долго он обходится без алкоголя, если его никто не просит?
Ответы на них ближе к тому, что оценивает врач, чем любые рассуждения о дозах: именно динамика похмелья отделяет стадии алкоголизма друг от друга нагляднее прочего.
Почему до врача доходят единицы?
Эта цифра объясняет главную странность темы: семьи массово читают про стадии алкоголизма, но крайне редко приходят в кабинет.
Исследование опубликовано в журнале Psychiatry Investigation в 2021 году. Из 1 025 340 участников национальной когорты выделили 32 225 человек с высоким риском по частоте и количеству употребления, а затем проверили, у скольких из них есть поставленный диагноз. Среди факторов, связанных с необращением, назван женский пол.
Оговорка обязательна: это Южная Корея и данные страховой системы, переносить процент на Россию нельзя. Но направление везде одинаковое, и для семьи из него следует практический вывод: вы не опоздали «по сравнению с другими» - в корейских данных до врача не дошли свыше 98% тех, кому диагноз мог бы быть поставлен.
Отдельная российская цифра для масштаба. По данным, приведённым в клинических рекомендациях, наркологической службой в 2015 году было зарегистрировано 1 719 156 больных алкоголизмом и алкогольными психозами - около 1,2% населения, а в 2016-м уже 1 589 525 человек, то есть 1084,7 на сто тысяч. Читать это снижение как «стали меньше болеть» нельзя: цифра считает зарегистрированных - тех, кто до службы дошёл.
Правда ли, что на третьей стадии уже поздно?
Вопрос звучит почти в каждом разговоре, и отвечают на него либо утешением, либо молчанием. Есть третий вариант - посмотреть, что измеряли.
Исследование ELDERLY - многоцентровое рандомизированное испытание, опубликованное в Journal of Addiction Medicine. Сравнивали две амбулаторные программы: мотивационную терапию из четырёх сессий и её же с продолжением - подходом усиления социального окружения, всего восемь сессий. Использованы данные немецких и датских центров, 544 участника, наблюдение до шести месяцев.
Выборка была разной по тяжести: тяжёлая степень у 54,9%, средняя у 28,2%, лёгкая у 16,9%. И вот результат: ни тяжесть, ни возраст начала расстройства, ни их сочетание с видом лечения не предсказали исходы по употреблению ни на одной точке наблюдения.
Что здесь важно не переврать. Это взрослые старше шестидесяти, амбулаторная психотерапия, европейские центры, и тяжесть измерялась по шкале DSM-5, а не по российским стадиям. Знак равенства между «тяжёлая степень» и «третья стадия» ставить нельзя.
Переносимый смысл ровно один, и он весомый: представление «чем запущеннее, тем бесполезнее лечить» в этом исследовании подтверждения не получило. Чем стадии алкоголизма действительно полезны семье - так это выбором тактики: они подсказывают, что делать сейчас, и на этом их роль заканчивается.
Какие состояния требуют скорой в тот же час?
Поздние стадии алкоголизма повышают вероятность того, что неотложная ситуация случится раньше планового обращения.
Судороги, спутанность сознания, зрительные или слуховые галлюцинации, сильная дрожь с профузной потливостью через несколько дней после прекращения употребления - это возможный алкогольный делирий, состояние, угрожающее жизни. Звоните 103 или 112 и скажите диспетчеру, сколько дней человек пил и когда выпил в последний раз. Подробный разбор острых состояний - в материале «Острые кризисы и срывы». Не пытайтесь прервать запой дома своими силами.
С чего начать, пока стадия не установлена
Запишите хронологию за последние полгода
Даты запоев, пропусков работы, вызовов скорой, конфликтов. Это нужно врачу больше, чем ваши выводы о стадии.Ответьте себе на три вопроса про утро
Сколько длится тяжёлое состояние, появилось ли опохмеление, сколько дней он обходится без алкоголя. Это самая близкая к врачебной оценка, доступная дома.Сходите к наркологу сами
Родственник может прийти на консультацию без зависимого. Как устроен маршрут помощи, разобрано в материале «Поиск реальной помощи».Перестаньте измерять прогресс количеством
Уменьшение доз на поздних стадиях означает падение переносимости, а не улучшение. Ориентируйтесь на дни без алкоголя и на утро.Уберите из плана ожидание дна
Готовность лечиться не привязана к тяжести, и ждать, пока станет хуже, - стратегия без основания.Узнайте заранее, куда везти при запое
Телефон, адрес и порядок действий, записанные до кризиса, экономят часы в тот день, когда кризис случится.Займитесь собственным состоянием
Разбор стадий выматывает сам по себе. Материал «Осознание созависимости» - про то, куда девать это напряжение.
Частые вопросы
Часто задаваемые вопросы
Источники
Источники
- Кодировка стадий по МКБ-10, три синдрома, восемь критериев и описание абстинентного синдрома - клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя», утв. Минздравом России: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-psikhicheskie-i-povedencheskie-rasstroistva-vyzvannye-upotrebleniem-alkogolja_1/
- Доля людей с высоким риском, имеющих поставленный диагноз - Rim S.J., Jo M., Lee J.H., Park S. Analyzing Untreated Alcohol Use Disorder and Factors Related to Help-Seeking Status. Psychiatry Investigation, 2021, 18(10), 936-942: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34619821/
- Тяжесть расстройства на входе и исходы лечения - Behrendt S., Kuerbis A., Mejldal A. et al. The Prognostic Role of DSM-5 Alcohol Use Disorder Severity and Age of Onset in Treatment Outcome Among Adults Aged 60+. Journal of Addiction Medicine, 2022, 16(3), 303-309: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34282079/